TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF ESTETİK CERRAHİ DERNEĞİ ÜYELİK BAŞVURU FORMU

Sayın TPRECD Başkanlığına,

Derneğimize üye olmak istiyorum. Gereken belgelerim ektedir. Durumumun değerlendirilerek üye olabilmem için gereğini görüşlerinize arz ederim.

Adı-Soyadı *

TC Kimlik No *

Doğum Yeri *

Doğum Tarihi: * * *

Uyruğu *

Çalıştığı Kurum-Kuruluş *

Çalıştığı Kurum Adresi *

Cep Tel *

Faks

E-posta *

Muayenehane (varsa) Adresi

Muayenehane Tel

Muayenehane Faks

Ev Adresi *

TUS puanı *

Uzmanlık Aldığı Kurum *

Uzmanlığı Aldığı Tarih *

Akademik Ünvanları *

Eğitim, Öğretim ve Araştırma Görevleri *

Aldığı Bilimsel Ödüller

Tıp Fakültesi Diploması ve Uzmanlık Diplomasının fotokopileri *

4. yılını tamamlamış asistanlar için çalıştığı hastaneden asistanlığını belgeleyen yazı *

Bir adet vesikalık fotoğraf *

Nüfus Cüzdanı fotokopisi *

Yayın listesi ( varsa )

Uzmanlık tezinin pdf formatında bir kopyası ve izin belgesi. (varsa)
(Tez Yayın İzin Formu'na ulaşmak için tıklayınız)

Yatırılan üyelik aidatına ait ödeme belgesi. Yıllık Aidat 1.500 TL'dir. *

Üyeliğe başvuracak kişinin sosyal medya hesaplarının Dernek Etik Bildirgesine uygun olması ve Etik Bildirgeyi kabul ettiğine dair form
(Dernek Etik Bildirgesine ulaşmak için tıklayınız) *

Asil üyemizden alınmış referans mektubu (imzalanmış olmalıdır) - 1 *

Asil üyemizden alınmış referans mektubu (imzalanmış olmalıdır) - 2 *

Güvenlik Kodu: *